Flowerness

Adresse email^*

Numéro de téléphone^*

Nom et prénom^*

Taille et poids^*

Contact à prévenir en cas d'urgence (nom, prénom, numéro de téléphone et lien avec cette personne)
^*

Contres-indications au Namaste Breathwork. Privilégiez une séance individuelle si vous cochez l'une de ces contres-indications. Cochez la dernière case si vous n'en présentez aucune.
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Maladie cardio vasculaire

Hypertension arterielle diagnostiqué avec traitement

Historique de crise cardiaque ou AVC de moins de 6 mois

Asthme très sevère

Epilépsie

Glaucome, décollement de la rétine

Diagnostique de bipolarité, schizophrénie

Femme enceinte

Prise d'un médicament qui altère la chimie du cerveau (anxiolytique ou antidépresseur) -- ceci n'est PAS une contre-indication mais important de le communiquer

JE CERTIFIE NE PRÉSENTER AUCUNE CONTRE-INDICATION

Avez-vous déjà pratiqué des exercices de respiration ? Si oui, lesquels ?

Namaste Breathwork

Respiration consciente connectée

Rebirth

Respiration Holotropique

Sophrologie

Pranayama

Cohérence cardiaque

Buteyko

Other:

Utilisez-vous ou avez-vous utilisé des drogues dures et / ou récréatives (nicotine et alcool inclus) ? Si oui, lesquelles, pendant combien de temps et quand était la dernière prise?^*

JE M'ENGAGE À NE PAS VENIR VIVRE CETTE EXPÉRIENCE SOUS L'INFLUENCE D'ALCOOL OU DE DROGUE^*

Oui

Qu'est ce qui vous amène à vivre un Namaste Breathwork? Quelles sont vos intentions?^*

Souffrez-vous de douleurs chroniques ? Avez-vous consommé des médicaments pendant une longue période de votre vie ? Avez-vous eu des accidents, des opérations chirurgicales, des problèmes cardiaques, épilepsie, ou bénéficiez-vous d'un soutien extérieur pour des raisons médicales ?^*

Quel est votre régime alimentaire (omnivore, végétarien, végétalien, flexitarien, sans gluten, sans lactose, cru...)?
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Êtes-vous actif (active) physiquement ?^*

Oui, je fais du sport / bouge régulièrement

Un peu

Presque pas ou pas du tout

Que faites-vous dans la vie ? Quel est votre travail ? Quelles sont vos passions ?^*

Comment est votre relation avec votre famille ? Comment s'est passée votre enfance ?^*

Souffrez-vous de stress, anxiété, peurs, paranoïa ? Vous sentez-vous en sécurité dans votre peau et avec votre personnalité ?^*

Êtes-vous sous suivi psychiatrique ou suivez-vous une thérapie ?^*

DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
En participant à cette séance de breathwork, je reconnais et accepte que cette pratique est une exploration personnelle qui peut impliquer des expériences physiques, émotionnelles et énergétiques intenses. Je comprends que cette séance ne constitue pas une thérapie médicale, psychologique ou psychiatrique et ne remplace en aucun cas un traitement médical ou thérapeutique.
Je déclare être en bonne santé physique et mentale pour participer à cette séance.
Je participe volontairement à cette séance et assume l'entière responsabilité des expériences que je pourrais vivre pendant et après la séance. Je décharge expressément le facilitateur de toute responsabilité en cas de dommages physiques, émotionnels ou matériels qui pourraient survenir durant ou suite à la séance.^*

Lu et approuvé

Souhaitez-vous me partager quelque chose avant notre séance ?

🕉 Namaste Breathwork 💨

🧘 Notre Approche

🌿 Pourquoi Respirer

🌈 Bienfaits

🎯 Préparer Sa Séance

🕊️ Déroulement de la Séance (3 heures)

💫 Recommandations Post-Séance